Guided soft-tissue emergence profile techniques using CAD/CAM technologies: Multiple case reports

Задача

В следующей статье описаны 2 оригинальные методики, в которых используется технология CAD / CAM для создания предоперационного заживления абатмента или временного восстановления.

Материалы и методы

Два клинических случая описаны с использованием различных методов для создания профиля появления мягких тканей с использованием предоперационного пользовательского целительного абатмента или временного восстановления и их преимуществ. Первый случай описывает использование цифровых библиотек с профилями появления понтифика. Трехмерный объект (зуб) манипулируют, чтобы воспроизвести или установить естественный контур, который будет определять форму мягких тканей во время процесса заживления. Второй метод описывает использование сегментации и зеркалирования естественного зуба для создания точной копии и профиля выхода зубного ряда пациента.

Заключение

Эти методы представляют собой очень простой и эффективный способ создания индивидуального целебного абатмента до операции или временного восстановления, который позволяет врачу направлять процесс заживления мягких тканей и профиль появления сразу после операции. Методы разрабатываются не для конкретного программного обеспечения, а для использования с любым бесплатным или платным программным обеспечением с открытой архитектурой.

Ключевые слова

CAD / CAM; управляемая хирургия; 3-D печать; сегментация; цифровая восковая печать.

Вступление

С 1989 года Смит и Зарб включили внешний вид в критерии успеха зубных имплантатов.1 Десятилетия доказательств подтверждают важность создания поддерживаемых имплантатами эстетических реставраций, при этом мало внимания уделяется улучшению профилей появления мягких тканей или естественных контуров зубов. Незамедлительные провизионные реставрации, как правило, являются хорошим способом управления контурами мягких тканей, помогая в процессе заживления очевидными эстетическими преимуществами. Некоторые авторы сообщают о замечательных результатах за десятилетия использования традиционных провизионных техник путем минимального изменения биологии мягких тканей во время процесса заживления. 3 Основным ограничением традиционных техник является время стула, необходимое во время или после хирургической процедуры для изготовить такие временные реставрации; при определении эффективности протокола, фактор времени имеет решающее значение, и большинство клиницистов выбирают стандартные цилиндрические абатменты для определения контуров тканей до получения окончательного отпечатка. Абрахамссон и соавт. сообщили, что последующее разъединение и повторное соединение компонентов абатмента может привести к нарушению барьера слизистой оболочки, и это может привести к ретракции или апикально расположенной соединительной ткани из-за увеличения ремоделирования кости. 4 Кроме того, большинство цилиндрических и неестественных профилей выхода может привести к к пище и возможным биологическим осложнениям из-за плохих профилей появления, еды и потенциального периимплантита.

В прошлом несколько авторов описывали ускоренные протоколы зубных имплантатов, такие как немедленное размещение и немедленная предварительная инициализация. 5, 2 В последнее время некоторые компании разработали анатомические заживляющие абатменты, которые, в отличие от нестандартных заживляющих абатментов, имеют анатомическую форму основаны на средних стандартизированных профилях лечения. К числу Самые популярные системы. Ограничения использования таких аналоговых систем основаны на ограниченных марках имплантатов, с которыми они совместимы, процесс заживления не зависит от профилей появления окончательной реставрации или восковой эпиляции,(Рис. 1 и 2 ) .

Использование технологий CAD / CAM предложило различные методы для создания пользовательских реставраций. Большинство систем позволяют сканировать сканирующие тела после установки имплантата, чтобы создать временное восстановление, поддерживаемое имплантатом, но этот метод позволяет только врачу произвести предварительное восстановление после операции. Использование управляемой хирургии в сочетании с предоперационными настраиваемыми заживляющими абатментами или временными реставрациями с профилями естественного появления может предоставить врачу очень рентабельный и предсказуемый способ воспроизведения природы и минимизации травм мягких тканей.

Описаны две разные методики создания дооперационного абатмента или временного восстановления. Первый случай описывает использование цифровых библиотек с профилями появления понтифика. Трехмерный объект (зуб) манипулирует, чтобы воспроизвести или установить естественный контур зуба. Второй метод описывает использование сегментации и зеркального отражения естественного зуба для создания точной копии и профиля появления зубного ряда пациента.

Клинический случай 1

52-летний мужчина поступил в стоматологический колледж штата Джорджия в Университете Августы, штат Огаста, штат Джорджия, США, с главной жалобой на отсутствие двух задних зубов (рис. 3 )., Во время первого визита были проведены клинические и рентгенологические исследования для правильного диагноза и составления плана лечения. Состояние пародонта было стабильным, эндодонтических поражений обнаружено не было, и пациент сообщил о хорошей гигиене. После правильного диагноза было определено, что пациент может быть кандидатом на дентальную имплантационную терапию. Цифровые оттиски снимали с помощью внутриротового сканера Medit i500 (Medit), а также CBCT-сканирования. После получения диагностической информации данные были импортированы в бесплатное программное обеспечение для планирования имплантатов, используемое в этом случае (Blue Sky Plan, Blue Sky Bio), и модель STL была согласована с объемом DICOM с использованием точек совпадения (рис. 4 ) .

Следующие шаги описывают методику использования цифровых библиотек для предоперационного пользовательского заживляющего абатмента или временного восстановления:

1. В программном обеспечении для планирования имплантатов изготавливается трехмерный воск. В этом случае понтийская библиотека Бренеса использовалась для воссоздания профиля естественного появления реставраций. (Рис. 5 A и B) .
2. Надлежащее планирование и позиционирование имплантатов сделано. В этом случае были запланированы 2 имплантата NobelReplace Conicalical Connection (Nobel Biocare) с соответствующими цифровыми временными абатментами для визуализации конечного положения отверстий для винтового доступа (Рис . 6 A – C ) .   
3. Цифровые восковые и временные абатменты экспортируются из программного обеспечения открытой архитектуры (Blue Sky Plan) в формате STL, а файлы импортируются в Meshmixer (Autodesk) или любое программное обеспечение, которое позволяет обрабатывать данные в трехмерном режиме (рис. 7 ) .
4. Цилиндр с такой же шириной временного абатмента создается и позиционируется в соответствии с положением реставрации (рис. 8 ) .
5. Корона и цилиндр выбираются, и выполняется функция булевой разности для вычитания цилиндрической формы из короны (рис. 9 A и B) .
6. В качестве альтернативы, предварительная реставрация обрезается с использованием функции плоского реза для создания заживляющего абатмента или временной реставрации с плоской анатомией, которая не будет в окклюзии (Рис. 10 ) .
7. Новая реставрация с окклюзионным отверстием для доступа экспортируется как бинарный файл STL для производства.
8. Реставрация может быть изготовлена ​​с помощью технологий фрезерования с использованием ПММА, может быть напечатана с использованием биосовместимых материалов или напечатана и использована в качестве каркаса для составного целительного абатмента (Рис. 11 A, 11 B & 12 ).

Два хирургических шаблона (по одному на каждую сторону) были экспортированы из программного обеспечения Blue Sky Plan и напечатаны с использованием принтера Asiga MAX (Asiga) и смолы NextDent SG (NextDent; Рис . 13 ). Предоперационные абатменты для заживления по индивидуальному заказу были напечатаны с использованием смолы NextDent C & B MFH и прикреплены к помещаемому текучему композиту (Kerr Dental) к временным не затрагивающим абатментам. Оставшаяся металлическая структура временных абатментов была разрезана алмазным диском и отполирована (рис. 14 A и B) .

Два горизонтальных разреза были сделаны над беззубыми гребнями после того, как был достигнут надлежащий анестезирующий эффект; Вертикальные разрезы не требовались для безлоскутного подхода. Хирургическое руководство использовалось для создания двух управляемых остеотомий с использованием набора управляемых стопоров (Digital Dentistry Education) в сочетании с дрелями Densah (Versah) для установки 2 имплантатов 4,3 × 11,5 мм (NobelReplace Conical Connection) в положения

# 36 и 46. Была достигнута превосходная первичная стабильность, и 2 предоперационных пользовательских заживляющих абатмента привинчены на место (Рис. 15 ) .

Три месяца спустя пользовательские заживляющие абатменты были удалены для получения окончательного впечатления, был создан естественный профиль появления ткани и ткань была здоровой (Рис. 16 ) . Для получения профиля естественного появления мягких тканей было сделано внутриротовое цифровое оттиск с использованием совместимых с Medit i500 и Nobel внутриротовых сканирующих тел DESS (DESS). Две винтовые коронки были спроектированы с использованием Exocad (Exocad) на 2 Ti-основах DESS и зацементированы цементным цементом Maxcem Elite Chroma (Kerr Corporation; Рис. 17 A – D).). На момент поставки окончательные реставрации были затянуты в соответствии с рекомендациями производителя, а канал для винтов доступа был покрыт PTFE-лентой и композитной смолой. Окклюзия была проверена, и пациент был удовлетворен результатами лечения (рис. 18 , 19 A и 19 B) .

Клинический случай 2

56-летний пациент обратился в Медицинский университет Южной Каролины с главной жалобой на отсутствующий передний зуб (рис. 20 ) . После тщательного, но ничем не примечательного анамнеза здоровья и клинического осмотра во время консультации было взято внутриротовое цифровое впечатление (Planmeca Emerald, Planmeca), а также было выполнено сканирование CBCT со сверхнизкими дозами (Planmeca ProMax 3D Max) (рис. . 21 ) . Зеркало зуба пациента № 9 было нанесено воском на участок № 8 с использованием зеркального контралатерального зуба в Planmeca Romexis Version 5.2 (Planmeca; Рис . 22).). Внутриротовое сканирование и восковое моделирование были объединены с CBCT-сканированием, и был запланирован имплантат Astra Tech OsseoSpeed ​​EV (Dentsply Sirona), сегментирован прилегающий корень и создано хирургическое руководство. Все элементы были экспортированы в Meshmixer, а соседний корень был зеркально отражен, а затем слит с первоначальным воском зуба № 11. Затем использовалась логическая разница, чтобы вырезать идеальную дыру в цифровом дизайне. Затем восстановление было импортировано в Planmill 30S (Planmeca) и измельчено из полимерного нанокерамического материала (Lava U, 3M). Были использованы нестандартные смоляные пятна (Light Art, Bisco).

Методики управляемого профиля появления мягких тканей с использованием подхода сегментации могут быть выполнены с использованием следующих шагов:

1. Цифровая восковая печать производится на основе внутриротового цифрового впечатления. Цифровое восковое копирование в эдулотном пространстве сделано с использованием точного зеркального отображения контралатерального зуба в Planmeca Romexis Version 5.2 (Рис. 22 ) .
2. Внутриротовое цифровое оттиск и восковое слияние объединяются с сканированием CBCT с использованием общих точек данных, а затем используется алгоритм наилучшего соответствия для объединения двух наборов данных (рис. 23 ) . Надлежащее цифровое планирование и размещение имплантата выполняются. В этом случае имплантат располагался на расстоянии 3 мм от вершины цементно-эмалевого соединения воскового и 2 мм неба (рис. 24 ) . Временный абатмент соответствующего производителя был разработан в редакторе абатмента Planmeca Romexis и прикреплен к его первичному плану   (рис. 25 ) .  
3. Хирургическое руководство экспортируется, а затем производится (Рис. 26 ) .
4. Затем контралатеральный зуб и корень были изолированы и сегментированы с использованием довольно автоматизированной функции сегментации зуба в Planmeca Romexis (рис. 27 ) .
5. Все элементы экспортируются в виде файлов STL, включая местоположение имплантата, абатмент, хирургическое руководство, внутриротовое сканирование, зеркальное воскование зуба и контралатеральный корень.
6. Используя Meshmixer, создается зеркальное изображение сегментированного корня, а затем объединяется с цифровым воском (Рис. 28 - 30 ) .
7. Новая сетка сделана сплошной и нарезана прямо на месте края в экспортируемом абатменте из программного обеспечения для планирования имплантатов (Рис. 31 ) .
8. Корона и цилиндр выбираются, и выполняется функция булевой разности для вычитания цилиндрической формы из короны (рис. 32 ) .
9. Новая реставрация экспортируется для аддитивного или субтрактивного производства, а посадка проверяется на временном абатменте (Рис. 33 ) . Благодаря срокам реставрация не прикрепляется к абатменту до дня операции.
10. Таким образом, после первоначальной консультации и сбора данных печатается хирургическое руководство и изготавливается предварительная предварительная реставрация с использованием зеркального изображения как клинической коронки контралатерального зуба, так и корня, чтобы получить профиль естественного появления.
11. В этом случае хирургическое руководство было экспортировано из Planmeca Romexis и напечатано с использованием смолы Dental LT (Formlabs) на принтере Form 2 (Formlabs).

Во время хирургического вмешательства проводник оценивается на предмет подгонки, и используется безлоскутный подход (Рис . 34 ) . После остеотомии имплантат проходит через направляющую на соответствующую глубину (рис. 35 и 36 ) . Временный абатмент изготовителя сидит, предварительно сделанная на заказ предварительная реставрация сидит, и текучий полимерный композит вводится вокруг пространства временной реставрации и абатмента (Рис. 37 и 38 ) . Реставрация снимается, полируется и пересаживается для доставки (Рис. 39 ), и канал винта доступа покрыт PTFE лентой и композитной смолой.

Заключение

Несмотря на то, что в описанном рабочем процессе использовались конкретные системы CAD / CAM, пользователь может использовать другие системы и программное обеспечение с открытой архитектурой для разработки методов. Методы, описанные в этой статье, могут использоваться в каждом случае имплантата, чтобы направлять профили появления мягких тканей для достижения адекватной эстетики и функции; неадекватный профиль появления может привести к ухудшению питания, гингивиту и возможному периимплантиту. Использование технологий CAD / CAM позволяет клиницистам получать предсказуемые результаты единообразным образом, что позволяет клиницистам также сокращать время стула и быть более эффективным.

 

Авторы хотели бы поблагодарить следующие компании за их поддержку в этом случае и за их поддержку в исследованиях, образовании и инновациях: Blue Sky Bio, Medit, Planmeca, Asiga, Roland, Exocad, DESS и SprintRay.